Nomor urut yang diusulkan :……….
Lampiran surat usul nomor :……….
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR : 171 TAHUN 1988
JUNCTO
KEPUTUSA KWARNAS NOMOR : 18A TAHUN 1988
1. Tanda penghargaan berupa : LENCANA DARMA BAKTI
2. Nama Lengkap : SURYATI
3. Tempat tanggal lahir :NGANJUK, 30 APRIL 1949
4. Jabatan dalam kepramukaan : -
5. Jabatan pokok diluar
Kepramukaan : -
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
Sebagai anggota gerakan
Pramuka : Th 1969
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan darah : B
10. Nama istri/suami : SURYANTO MAHARDHANI
11. Alamat : GRIYA JATIREJO INDAH B-21 NGANJUK
12. Pendididkan a. Umum
1. SD : NEGERI LOCERET TAHUN 1961
2. SMP : NEGERI NGANJUK TAHUN 1964
3. SMA/SMEA : NEGERI PAMEKASAN TAHUN 1967
4. S 1 : STKIP “PGRI” NGANJUK TAHUN 1994
5. S 2 : -
6. S 3 : -
b. Kepramukaan
1. KURSUS DASAR BOJONEGORO TAHUN 1972
2. KURSUS MAHIR II.G BOJONEGORO TAHUN 1972
3. KURSUS PELATIH PEMBINA GKP JATIM TAHUN 1984
4. KURSUS PAMONG SAKA BAKTI HUSADA
KWARDA JATIM DI SURABAYA TAHUN 1988
5. KURSUS PELATIH LANJUTAN GKP JATIM TAHUN 1989
(Dilampirkan Foto Copy Ijazah)
13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tana penghargaan yang diusulkan :
Keteladanan yang bersangkutan dalam mengapdikan diri terhadap gerakan pramuka yang tiada henti.
14. Riwayat Jabatan dalam kepramukaan
| Jabatan | Dari tgl/Bln/Thn S/d Tgl/Bln/Thn | tempat | keterangan |
| ANDALAN URUSAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN | 1988-1991 | NGANJUK | - |
| ANDALAN CABANG URUSAN PEMBANGUNAN MASYARAKAT | 1994-1998 | NGANJUK | - |
| KOMISI : MANAJEMEN DAN KEUANGAN URUSAN PENGAWASAN | 1998-2001 | NGANJUK | - |
| | | | |
| | | | |
( Dilampiri Foto Copy SK )
15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan ( dapat diisi di tempat lain )
a. Semangat dan keaktifan yang bersangkutan sejak dikukuhkan sampai sekarang.
b. Ide- ide dan pemikiran yang bersangkutan sangat berarti dalam usaha pembinaan dan pengembangan Gerakan Pramuka di Kwartir Cabang Nganjuk.
16. Tanda Penghargaan / Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang dimiliki :
| Jenis / macam | Dari | Tgl. Peneriman | Keterangan |
| Rapat Kerja Kwarda Gerakan Pramuka Jatim Di Pandaan Pasuruan | Panitia Rakerda Kwarda Jatim | 12 mei 1978 | - |
| Lomba PPPK, PMR, se Kab. Nganjuk di Nganjuk | Pengurus Cabang PMJ Nganjuk | 21 September 1980 | - |
| Kursus Pengurus Koperasi Pramuka Se Jatim di GKP Jatim | Kepala Kantor Wilayah Koperasi Prop. Jatim | 26 April 1981 | - |
| Penataran Pembina PMR se Kab. Nganjuk | Panitia Penataran PMR Kab. Nganjuk | 21 Januari 1982 | - |
| Penyelenggaraan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang III Cabang Nganjuk | Kwarcab Gerakan Pramuka Kab. Dati II Nganjuk | 9 Juni 1982 | - |
| Lomba PMR se Kab. Nganjuk di Nganjuk | Pengurus PMJ Cabang Nganjuk | 7 Juli 1982 | - |
| Penyelenggaraan Jambore Cabang Nganjuk Th.1985 di Nganjuk | Kwarcab Gerakan Pramuka Kab. Dati II Nganjuk | 8 Maret 1985 | - |
| Pelaksanaan Jambore Daerah Jatim di Lumbang, Probolinggo | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 18 Mei 1985 | - |
| Latihan Keterampilan Keputrian Gerakan Pramuka di Sidoarjo | Gerakan Pramuka Kwarda Jatim | 16 Januari 1987 | - |
| Raker Keputrian Geralam Pramuka se Jatim di Kantor Kwarda Jatim Surabaya | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 16 Oktober 1988 | - |
| Peserta Jambore Gerakan Pramuka Kwarda Jatim Di Madiun | Panitia Gerakan Pramuka Jatim | 8 Juli 1989 | - |
| Peserta Penataran dan Kokohannya Pamong Saka Gerakan Pramuka Kwarda Jatim | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 25 September 1989 | - |
| Peserta Pitaran Pelatih Pembina Pramuka se Jatim di Sidoarjo | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 29 Oktober 1989 | - |
| Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV | Atas Nama Ketua Kwarnas Gerakan Pramuka, Ketua Kwarda Jatim | 11 Nopember 1989 | - |
| Peserta Pembinaan Keputrian Gerakan Pramuka Kwarda Jatim di Sidoarjo | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 29 Desember 1989 | - |
| Perkemahan Bakti Saka Bakti Husada Gerakan Pramuka Kwarda Jatim di Ngawi | Kwarda Jatim | 25 Maret 1990 | - |
| Peserta Jambore Nasional Th. 1991 di Cibubur Jakarta | Kwarnas Gerakan Pramuka | 22 Juni 1991 | - |
| Peserta Pesta Siaga 1991 di Nganjuk | Kwarcab Gerakan Pramuka Kab. Nganjuk | 4 Agustus 1991 | - |
| Peserta Penataran Pembinaan PMR Tingkat SLTP / SLTA se Kab. Nganjuk di Nganjuk | Pengurus PMJ Cabang Nganjuk | 9 Februari 1994 | - |
| Panitia Jambore Cabang 1995 di Kec. Rejoso Kab. Nganjuk | Kwarcab Gerakan Pramuka Nganjuk | 22 April 1995 | - |
| Panitia Jambore Daerah 1995 di Kec. Rejoso Kab. Nganjuk | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 10 Juli 1995 | - |
| Juri Dalam Lomba PMR “Wira” se Kab. Nganjuk | Pengurus Cabang PMJ Kab. Nganjuk | 10 September 1995 | - |
| Peserta Pitaran dan Pembinaan Pelatihan Pembina Pramuka se Jatim di Pare, Kediri | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 4 Maret 1996 | - |
| Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV | Atas Nama Ketua Kwarnas Gerakan Pramuka, Ketua Kwarda Jatim | 11 Agustus 1997 | - |
| Peserta Pitaran Pelatih Pembina Pramuka di GKP Sidoarjo | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 26 Oktober 1997 | - |
| Pelaksanaan Kursus Pelatiahan Pembina Pramuka Tingkat Dasar (KPD) di wilayah Pembantu Gubernur Jatim di Nganjuk | Kwarda Gerakan Pramuka Jatim | 27 Februari 1998 | - |
| Tanda Kehormatan “Satya Lencana Karya Satya 30 Tahun” | Presiden Republik Indonesia | 7 Maret 2006 | - |
| Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V | Atas Nama Kwarnas Gerakan Pramuka, Ketua Kwarda Jatim | 4 Juli 2007 | - |
| Penghargaan Kursus Mahir Tingkat Dasar (KMD) Kwarcab Nganjuk di Kwartir Ranting Kertosono | Lemdikacab “LOKA MARUTA” Gerakan Pramuka Kwarcab Nganjuk | 1 Februari 2008 | - |
| Sertifikat Pendidikan | Departemen Pendidikan Nasional RI, Ketua Rayon 14 | 21 Februari 2008 | - |
( Dilampiri Foto Copy Piagam Penghargaan )
17. Keterangan – keterangan lain yang perlu diberikan :
Yang bersangkutan sangat berjasa dalam usaha pembinaan dan pengembangan Gerakan Pramuka di Kwartir Cabang Nganjuk.
| Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Nganjuk Ketua, DJASWADI TS | Mengetahui Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Nganjuk Ketua, Drs. BUDIONO, M.Ed |
0 komentar:
Posting Komentar